Miksi koulussa opiskellaan matematiikkaa? Ei siksi, että oppisimme ulkoa mitä 1+1 on, vaan siksi, että oppisimme matemaattista päättelykykyä, jota voisimme hyödyntää erilaisissa elämäntilanteissa. Tämä on meille kaikille jotenkin hyvin ymmärrettävää, eihän ihminen selviä elämästään ilman matemaattista päättelykykyä.

Turvallisuuskulttuurissa ja jatkuvaan parantamiseen tähtäävässä yrityskulttuurissa, jota erilaiset sertifioidut toimintajärjestelmät pyrkivät korostamaan, yksi keskeinen ajatus on juurisyiden tutkiminen ja sitä kautta oman toiminnan kehittäminen.

Viimeaikaiset havainnot käytännön tasolla ovat osoittaneet, että loppu viimein todella harvassa organisaatiossa opetetaan ja kasvatetaan siihen mitä on juurisyyajattelu. Samalla tavalla kuin matematiikassa ja matemaattisessa ajattelussa juurisyiden, siis niiden oikeiden juurisyiden, määrittäminen erilaisilla työkaluilla on taito, joka voidaan ja pitää opetella.

Juurisyiden tutkiminen ja varsinkin niiden analysointi on vaikea asia helpoimmillaan ja erittäin vaikea asia vaikeimmillaan.

Meillä Suomessa monilla organisaatiolla on erilaisia julkilausumia siitä, että heidän organisaationsa toimintakulttuuriin kuuluu juurisyiden selvitys ja niistä oppiminen. Kun kuitenkin perehdymme katsomaan tällaisten organisaatioiden tuottamia tutkintaraportteja, konkreettisia juurisyytutkintoja, niin ne ovat usein enemmän tai vähemmän vain kertomuksia siitä mitä on tapahtunut ja toteamuksia siitä, että otamme opiksi.

Tällaisen juurisyytutkimisen taustalla on lähes poikkeuksetta osaamattomuus ja ymmärtämättömyys siitä mitä on juurisyiden tutkiminen. Syy ei ole niitä tekevissä yksilöissä, vaan kollektiivisesti organisaatiossa. Jos organisaatio on päättänyt lähteä jatkuvan parantamisen polulle, jossa juurisyiden tutkinta on merkittävässä osassa esimerkiksi laatu- ja turvallisuusjohtamisessa, tulisi organisaation varmistua siitä, että henkilöstöllä on riittävä osaaminen myös sen toteuttamiseen. Laadukkaasti ja vaikuttavasti.

Organisaatiossa henkilöstöä tulisi kasvattaa juurisyyajatteluun ja juurisyykulttuuriin aivan kuten koulussa opetetaan matemaattista päättelykykyä.

Ensimmäinen asia mitä juurisyykulttuurin omaksuminen vaatii, on hyväksyntä. Hyväksynnän siihen, että tutkinnan hetkellä joudumme ja saamme kysyä vaikeita asioita omasta toiminnastamme. Se voi pitää sisällään kysymyksiä esimerkiksi yksilön toiminnasta, yrityksen tai jopa alan vakiintuneista käytänteistä, mutta ne ovat välttämättömiä kysymyksiä, jotta pääsemme kiinni asioihin, jotka ovat myötävaikuttaneet yksilön tai organisaation toimintaan tai valintoihin.

Tätä voidaan kutsua tutkinnan yhteydessä tiedon keräämiseksi ja tilannekuvan luomiseksi. Organisaation tulee erottaa, että tiedon keräämisen aikana ei etsitä syyllisiä vaan faktoja. Vasta kun juurisyyt on saatu selville voimme tarkastella, oliko henkilön toiminnassa jotain sellaista, joka viittaisi esimerkiksi piittaamattomuuteen tai tahallisuuteen sekä pohtia onko juurisyiden ratkaisemisen jälkeen tarpeen ryhtyä myös kurinpidollisiin toimiin.

Turvallisuusjohtamisessa ylipäätään kurinpidollisten toimien ja kannustimien käyttäminen ihmisen toiminnan vahvistamiseksi on kokonaan toisen kirjoituksen aihe, joten emme lähde sitä tässä tekstissä ruotimaan sen enempää. Toteamme vain, että siihenkin löytyy looginen työkalu, joka takaa tasapuolisen tarkastelun esimerkiksi juuri tapaturman tutkinnan yhteydessä ja sen työkalun nimi on “Fair And Just” malli.

”Olen ollut tilanteessa, jossa kotimaisen pörssiyhtiön henkilöstöpäällikkö vaati tapaturmassa loukkaantuneelle työntekijälle varoituksen antamista samana päivänä, kun tapaturma sattui. Tapausta ei edes tutkittu, vaikka yrityksellä oli selkeä politiikkaa, että kaikki tapaturmat tutkitaan. Koomisinta koko tilanteesta teki se, että henkilöstöpäällikkö väitti, että henkilö ei ollut noudattanut työohjetta, ja vaatimalla varoitusta ilman tutkintaa hän käytännössä syyllistyi samaan. Surullisinta oli se, että varoituksen jälkeen kuin tapaus lopulta tutkittiin, selvisi, ettei kyseinen ohjeistus ollut luonteeltaan työntekijöitä ohjaava työohje vaan enemmänkin henkilösuojainten hankintaan laadittu ohje. Virhettä ei ollut tapahtunut kuin organisaation turvallisuusjohtamisessa. Varoitusta ei koskaan peruttu tai pahoiteltu”

Tapaturmien ja onnettomuuksien tutkimisen yhteydessä meillä menee usein sekaisin myös viranomaisen rooli ja heidän tutkintansa tavoitteet. Usein tapaturmien tutkinnan yhteydessä kuulee sanottavan, ettei organisaation sisäistä tutkintaa vielä tehdä, kun odotetaan, että Poliisi tai Aluehallintovirasto (AVI) saa oman tutkintansa valmiiksi. Viranomaiset kuten Poliisi tai AVI eivät tutki tapaturmien tai onnettomuuksien juurisyitä siinä laajuudessa kuin modernissa turvallisuusjohtamisessa on oletuksena, ainakaan organisaation sisäisten tekijöiden kohdalla. Viranomaiset tutkivat onko tapahtunut laiminlyöntiä esimerkiksi työturvallisuuslainsäädännön osalta ja onko siten syytä ryhtyä rangaistusmenettelyyn.

Organisaation tulee siis aina itse johtaa ja suorittaa perusteellinen juurisyytutkinta, mikäli tapauksista halutaan oppia kuten on tarkoitus.  Viranomaistutkinta on aina vain liite tai osa, joka täydentää organisaation omaa juurisyytutkintaa.

Juurisyyajattelu on taito, jota pitää harjoitella, ja jota pitää kehittää ja ylläpitää säännöllisesti. Jopa turvallisuusalan tai laatujohtamisen asiantuntijat menettävät sen, jos he eivät sitä työssään käytä säännöllisesti.

Jatkuvaan parantamiseen tähtäävässä turvallisuus- tai laatujohtamisen kulttuurissa onkin kyse siitä, että luomme arkeen kulttuurin, jossa juurisyyajattelua hyödynnetään päivittäin ja viikoittain. Tämä onnistuu esimerkiksi niin, että turvallisuushavaintojen kohdalla suoritetaan ainakin pieni ajatusleikki hyödyntäen omassa organisaatiossa opetettua juurisyiden ajattelumallia. Tämä kehittää toisto toistolta meidän tapaamme nähdä oppimismahdollisuuksia, ja hyväksyä, että tarkastelemme oppimishaluisesti omaa toimintaamme. Tämä ylläpitää rutiinia, jonka avulla aivomme on helpompi kääntää tutkintamoodiin, jos meidän tarvitsee alkaa tutkimaan tapaturmaa tai laatupoikkeamaa perusteellisesti.

Juurisyyajattelua pystytään myös hyödyntämään tuotteen tai palvelun laadun kehittämisessä. Sitä pitää hyödyntää ja sitä pystytään hyödyntämään onnettomuuksista ja tapaturmista oppimisessa, mutta sitä voi ja kannattaa hyödyntää silloinkin, kun meillä ei ole ongelmia edessämme. Esimerkiksi Lean-ajattelussa monen työkalun tarkoitus on tuoda meille ongelmat ja haasteet sekä toiminnan epäjatkuvuuskohdat näkyviksi, mutta me tarvitsemme edelleen juurisyyajattelua (Cause and Effect thinking), jotta voimme määrittää mistä nämä haasteet johtuvat.

Juurisyiden ja tapaturmien tutkiminen on siis hieno julkilausuma, jolla on hieno korostaa oman organisaation oppimisvalmiuksia. Totuus kuitenkin on, että vain harva organisaatio oikeasti pystyy sanomaan tutkivansa juurisyitä kuten juurisyitä käsitteenä tulisi tutkia. Mikäli organisaatio haluaa oikeasti elää juurisyyajattelun mukaista kulttuuria, on suositeltavaa, että avaatte keskustelun kysymällä kuinka moni oikeasti osaa ja ymmärtää tutkia juurisyitä? (Cause And Effect -ajattelu)

Tämän keskustelun yhteydessä on hyvä ottaa esille, että valmiiksi luodun raporttipohjan täyttäminen ei automaattisesti tarkoita, että henkilö olisi tutkinut ja analysoinut juurisyyt. Mikäli tutkiminen on vain online-raportin tai muun sellaisen pohjan täyttämistä niin silloin ohjaamme tutkivaa tahoa pääosin aina kysymään vain samat kysymykset jolloin vastaamisesta tulee itsetarkoitus eikä varsinaisesta tutkimisesta. Online -raporttipohjia voidaan toki hyödyntää tutkinnan yhteenvedon ja vaikka korjaavien toimenpiteiden seurantaa helpottaaksemme, mutta itse analysointi ja tutkinta tulisi olla tulos ihmisen kyvystä ymmärtää ja toteuttaa varsinainen juurisyytutkinta, vaikka ihan paperilla ja kynällä.

Moni juurisyytutkinta epäonnistuu jo heti alussa, kun ei ymmärretä tai muisteta kerätä riittävästi tietoa, valokuvia, haastatteluja yms. faktoja tapahtuneesta analyysin tueksi.

“5 x miksi työkalua ei tulisi virallisesti ajatella juurisyytyökaluksi, koska kysymällä 5 x miksi antaa lähes poikkeuksetta aina eri vastauksen, joka riippuu täysin siitä mistä kysyjä aloittaa kysymään miksi. Tämän takia 5 x miksi -työkalu ei tarkastele riittävän laajasti juurisyitä toiminnan eri näkökulmista, siksi esimerkiksi ICAM mallin PEEPO (People, Equipment, Environment, Procedures, Organisation) muistisääntö on hyvä minimitason lisä kaikille jotka 5 x miksi ajattelua haluaa välttämättä soveltaa.”

Mikäli haluatte varmistaa, että teidän organisaationne juurisyytutkinnat oikeasti pureutuvat oman toimintanne tarkasteluun on hyvä pohtia, perustuuko oman organisaation laatupoikkeaman tai tapaturmantutkinta vain valmiin lomakkeen täyttämiseen vai jonkun tutkintatyökalun kuten ICAM/PEEPO, APOLLO, FISHBONE, PARETO, Fault Tree Analysis, tms. soveltamiseen. Jos ei, niin ennen kuin jatkatte mekaanisten tutkintojen suorittamista voisi olla paikallaan pohtia, pitäisikö meidän ottaa askel osaamisessa seuraavalle tasolle ja opetella tutkimaan juurisyyt kuten ne on tarkoitettu.

Kun organisaatiossa on syntynyt rutiini, että esimerkiksi tapaturmat tutkintaan olisi turvallisuustoimenpiteiden vaikuttavuuden näkökulmasta tärkeää tarkastella kuinka laadukkaita nämä tutkinnat ovat sillä todella usein kun tutkinnan tulokset rikkoo osiin voidaan huomata, että sen tuloksena on tunnistettu esimerkiksi vain välittömät toimenpiteet tapauksen käsittelemiseksi, mutta korjaavat ja ehkäisevät toimenpiteet saattavat puuttua kokonaan.

Yleinen harhaluulo jatkuvasta parantamisesta on, että meidän pitäisi tehdä enemmän, tutkia enemmän, raportoida enemmän, tarkastaa enemmän, mutta joskus se tarkoittaa yksikertaisesti, että meidän pitää kehittää organisaatiomme osaamista ja tehdä asioita paremmin.